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Lucete Fortes

COVID-19 Epidemie in Cabo Verde

Cabo Verde map Covid-19
Karte: © Reitmaier / Fortes www.bela-vista.net

COVID-19 Uma tríade que mudou o jogo contra o COVID-19: uma história de uma cidade de médio porte do Brasil.

Conclusõs do cardiologista Fernando Mariana quanto ao tratamento de casos graves de COVID-19.

 CV-Fkag Dr. Fernando Mariana 11.07.2020 UK flag

A pedidos (e também porque está circulando uma versão traduzida pelo Google Translator com algumas traduções imprecisas), resolvi traduzir o texto "A Game-changing Triad against COVID-19: a story of a mid-sized city in Brazil" que escrevi contando minha experiência e opiniões sobre o tratamento de doentes graves infectados pelo COVID-19. Dedico esse texto a todos os colegas que também vivenciaram essas experiências.
OBS: esse texto foi escrito no inicio de Junho de 2020, originalmente em inglês, conforme já postei. Desde então mais estudos científicos foram publicados confirmando o benefício dos tratamentos descritos nesse texto nos doentes críticos com COVID-19.
Uma tríade que mudou o jogo contra o COVID-19: uma história de uma cidade de médio porte do Brasil A pandemia de COVID-19 assombra o mundo há mais de seis meses. O número de mortes é incomparável para a medicina moderna, sem contar a morbidade física e psicológica que o vírus deixará em milhões em todo o mundo. Mas o que mais me impressionou foi a incapacidade da medicina de encontrar um tratamento consensual eficaz, mesmo após quase 8 milhões de casos confirmados e um número sem precedentes de estudos sobre o assunto em tão pouco tempo.
O COVID-19 chamou a atenção não apenas de infectologistas e intensivistas, mas de todos os médicos, independentemente de suas especialidades. Como um cardiologista intervencionista que preza muito a sua formação em Medicina Interna, eu não fui diferente. Há três meses, quando um surto atingiu alguns frigoríficos na nossa região, a locomotiva de nossa economia, os primeiros casos admitidos em nosso hospital começaram a aparecer, logo crescendo de formal exponencial. Como eu ainda era um membro ativo da nossa UTI geral, logo me envolvi nos assuntos do COVID-19, participando do desenho dos protocolos da unidade junto com meus colegas.
Inicialmente, considerando-nos um hospital sem maior expressão, seguimos recomendações de renomadas instituições nacionais e internacionais. As instruções eram claras, intubação precoce para casos com pneumonia grave, seguidos de cuidados de suporte em UTI. Então nós fizemos.
Mas logo percebemos o quão complexo era o tratamento desses pacientes intubados. As taxas de mortalidade relatadas por UTIs altamente experientes eram muito altas, acima de 25%. Além disso, o processo de intubação em si era extremamente estressante, tanto para a equipe da UTI quanto para o próprio paciente.
Minha primeira experiência de intubação de um paciente com COVID-19 foi um homem de 43 anos. A técnica era não pré-ventilar para evitar a aerossolização da secreção respiratória, o que poderia colocar a mim e a toda a equipe em risco. Apesar de ter sido bem-sucedida em minha primeira tentativa, a oximetria de pulso do paciente caiu para menos de 60%. E isso ocorreu com a maioria dos pacientes que precisavam de tubo endotraqueal, com alguns casos aterrorizantes.
Isso me fez pensar em quantas vidas estavam potencialmente sendo perdidas em todo o mundo durante o processo de intubação. Além disso, começamos a olhar para o risco de ficar sem leitos de UTI e ventiladores mecânicos. Uma tragédia local parecia inevitável, a menos que encontrássemos uma solução baseada em nossa realidade e limitações. Não podíamos esperar mais por ensaios clínicos randomizados, e uma coisa era clara: precisávamos minimizar a ventilação mecânica invasiva. Felizmente, fomos bem-sucedidos porque vimos o número de mortes e a necessidade de intubação diminuir rapidamente, com a situação hoje sob controle.
No processo, encontramos o que chamo de nossa tríade de mudança de jogo contra o COVID-19.

1. Corticosteróides:

A pneumonia por COVID-19 é uma doença inflamatória desencadeada por um vírus. A utilização de um potente medicamento anti-inflamatório sempre foi um alvo em potencial. Ainda assim, havia o medo de reduzir a capacidade do nosso sistema imunológico de eliminar esse patógeno mortal com um potente medicamento imunossupressor. Além disso, houve resultados desanimadores de vários estudos com corticosteróides em casos graves de H1N1, outra infecção por vírus respiratório com apresentação clínica semelhante ao do COVID-19. Este não era o H1N1, no entanto. No início da crise, uma colega relatou a melhora fantástica após a administração de dexametasona IV em um paciente com pneumonia grave por COVID-19 e broncoespasmo (@ Laísa Bonzanini).
Vários outros relatos semelhantes começaram a surgir em todo o mundo, não apenas com corticosteróides, mas também com outros anti-inflamatórios potentes, como os inibidores de interleucina. Isso nos encorajou a administrar corticosteróides em nosso primeiro paciente no dia 12 de abril, um homem de 40 anos de idade que estava em ventilação mecânica por 24 horas. Após o início da metilprednisona IV, na dose de 1 mg / kg 3x ao dia, sua condição melhorou progressivamente, e conseguimos extubá-lo em seis dias.
Desde então, o uso de metilprednisona em uma dose de 2-3 mg / kg / dia por 5-7 dias foi incorporado em nosso protocolo para todos os pacientes com pneumonia moderada ou grave com base na tomografia computadorizada. Em casos leves, o medicamento foi iniciado se houvesse uma progressão de lesões pulmonares em uma TC de controle de 48 a 72 horas, independentemente do dia do início dos sintomas.
A melhora que observamos era notável em 48 horas na maioria dos pacientes. Muitos com imagens terríveis na TC e hipoxemia grave certamente foram poupados da intubação. Fazia sentido, era plausível. A terapia com corticosteróides foi, sem dúvida, algo que mudou o jogo.

2. Anticoagulantes:

COVID-19 não é apenas uma doença inflamatória, é também uma doença trombótica. Inúmeros casos de fenômenos trombóticos estavam sendo relatados em todo o mundo. Muitas instituições já estavam considerando implementar a terapia de anticoagulação em seu protocolo desde o início da pandemia.
Em meados de abril de 2020, os resultados preliminares de um estudo de autópsia na Itália sugeriram um estado pró-trombótico da circulação pulmonar.
Quando nossos primeiros casos aparecem, essa natureza trombótica foi logo notada, pois muitas vezes os pacientes apresentavam níveis extremamente altos de dímero D, às vezes até 50.000 ng / mL. Em alguns indivíduos, embolia pulmonar foi observada na angio-TC, sendo este último apontado em até 23% dos pacientes em uma série publicada posteriormente. Assim, a enoxaparina 40 mg SC 2x ao dia foi implementada para todos os pacientes.
No entanto, apesar desta dose dobrada de tromboprofilaxia, em alguns pacientes, os níveis do dímero D continuavam subindo nos primeiros dias de internação, juntamente com deterioração clínica, embora esses pacientes já estivessem em um esquema de metilprednisona e antibióticos. A progressão trombótica parecia a explicação mais plausível.
Enoxaparina 1 mg / kg 2x ao dia foi então adicionada ao protocolo para todos os pacientes com hipoxemia grave ou dímero D acima de 3.000 ng / mL. Preocupações com sangramento estavam presentes. Como cardiologista intervencionista, eu sabia muito bem que há riscos com heparinização plena de doentes críticos, mas também sabia quão seguro é um curso curto desses medicamentos. Regularmente, os cardiologistas anticoagulam os pacientes por períodos curtos, além de administrarem concomitantemente terapia antiplaquetária dupla nas síndromes coronárias agudas, com baixas taxas de sangramentos graves.
Considerando a alta letalidade da pneumonia por COVID-19, o risco hemorrágico parecia muito aceitável. Felizmente, tivemos zero complicações graves e, pouco tempo depois, um grande estudo de Nova Iorque com autores renomados deu suporte à nossa conduta, mostrando uma associação de anticoagulação com menor mortalidade nesses pacientes. A anticoagulação parecia ser outro fator que mudaria o jogo.

3. Ventilação mecânica não invasiva (VMNI):

As informações vindas do exterior no início da pandemia eram claras; a VMNI deve ser evitada porque aerossolizava o vírus, colocando em risco os profissionais de saúde. Portanto, a intubação precoce era a norma, para que os pulmões dos pacientes afetados por pneumonia grave pudessem se curar gradualmente, um processo que poderia levar semanas. E o mundo inteiro seguiu. Pouco tempo depois, os hospitais começaram a ficar sem leitos de UTI e ventiladores mecânicos.
No entanto, os pacientes com COVID-19 são os candidatos perfeitos para a VMNI. Os pacientes mantêm um bom nível de consciência mesmo em estado hipoxêmico, não há secreção das vias aéreas e os pulmões mantêm uma boa complacência nesse estágio inicial da doença. Embora estivéssemos vendo a maioria dos pacientes graves escapando da intubação com a terapia com metilprednisona / enoxaparina, alguns chegavam a uma condição respiratória tão avançada que era inevitável colocá-los em ventilação mecânica.
Mas e se mantivéssemos esses pacientes em VMNI por 48-72h para dar tempo a eles para a terapia combinada agir? Funcionou.
No nosso caso mais extremo, uma mulher obesa de 70 anos com comprometimento pulmonar de 90% na TC, cuja oximetria de pulso caiu para 60% enquanto a movemos da maca para o leito da UTI, estava em oxigênio apenas por cânula nasal após quatro dias. Se tivéssemos seguido a regra de intubação precoce, suas chances de sobreviver teriam sido muito baixas.
A NIMV foi um modificador para esta senhora. Para mitigar a exposição profissional, algumas ações podem ser tomadas, tais como:
  • limitar o número de pacientes em VMNI,
  • isolá-los em quartos separados com janelas abertas ou pressão negativa,
  • minimizar os profissionais que entram e, se disponível,
  • nomear funcionários imunizados para cuidar desses pacientes.
Além disso, percebemos que ter pacientes por dois a três dias em VMNI era provavelmente menos arriscado para a equipe do que em ventilação mecânica por duas a três semanas.
Nossa tríade de mudança de jogo, sem dúvida, funcionou. Sendo o único hospital de referência de alto complexidade para uma população de quase 150 mil habitantes, enfrentando um surto desse vírus mortal, com mais de 2.000 casos confirmados em três meses, ainda assim foram apenas doze mortes entre 220 pacientes graves que necessitaram de internação hospitalar.
Muitos podem questionar tal afirmação, alegando que apenas através de estudos científicos podem afirmar que um tratamento funciona. Importante frisar que este relato nunca teve como objetivo ser um estudo científico. Mesmo que desejássemos, haveria tantos confundidores e vieses que, no final, seria simplesmente desacreditado como uma ciência ruim.
Este é apenas um relato de boa-fé de uma medicina bem pensada sobre uma doença mortal, mostrando tratamentos e resultados plausíveis que valem a pena serem compartilhados.
Infelizmente, milhares ainda estão morrendo diariamente devido ao COVID-19. Observo com certo espanto como as sociedades médicas progrediram tão pouco com suas recomendações de tratamento porque, é claro, não há evidências científicas robustas. Na era da medicina baseada em evidências, nenhum especialista ousaria recomendar uma terapia não comprovada em uma declaração oficial. Como consequência, muitos hospitais ainda estão enfrentando muitas dificuldades, intubando seus pacientes precocemente.
Apesar da medicina baseada em evidência ter sido fundamental para os grandes avanços da saúde nas últimas décadas, a verdade é que a crise do COVID-19 nos mostrou uma das suas maiores fraquezas. Ela não apenas não pôde nos dar uma resposta rápida a essa Pandemia, como também nos trancou, médicos, em um estado de inércia clínica. A arte da medicina precisa ser maior do que apenas isso.
Dr. Fernando Luiz de Melo Bernardi

 

 

COMENTÁRIO (Pitt Reitmaier)

Em Abril 2020, na fase da pandemia em que Hydroxycloroquina foi promovida por políticos populistas como "game-changer", Dr. Fernando alertou para os efeitos secundários graves, frequentemente letais.

As conclusões dele como especialista de medicina interna e cardiologista, ao meu ver, servem de bom exemplo de adaptação local das rotinas clínicas, sob pressão da pandemia, as experiências e aos conhecimentos crescentes, seguindo as regras de uma medicina em circunstâncias de rescursos limitados:
  • comece com o que tem !
  • comece agora !
  • mantenha-se a par da literatura
  • monitorize e avalie com regularidade.


[Traducao nao-oficial: Dr. Pitt Reitmaier]

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    updated: 11.07.20
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